Hémophilie A – Comment la diagnostiquer ?

⁽¹⁾ Le TCA est allongé de manière isolée, l'intensité de l'allongement dépend à la fois de l'importance du déficit en facteur VIII et de la sensibilité du réactif au déficit en facteur VIII.

⁽²⁾ L'épreuve de mélange du plasma du patient à part égale avec un pool de plasmas normaux permet de corriger l'allongement du TCA.

• Le dosage de l'activité coagulante du facteur VIII permet de poser le diagnostic et de préciser la sévérité de la maladie. Le dosage peut être réalisé sur des dilutions séquentielles du plasma du patient. Il permet d’exclure une éventuelle interférence lupus anticoagulant.
• Les taux des autres facteurs IX, XI, XII dont les déficits entrainent un allongement isolé du TCA sont normaux.
• Le taux de facteur Willebrand (activité cofacteur de la ristocétine et antigène) est normal.

Il permet d'éliminer les autres causes d'allongement du TCA associées à un taux bas de facteur VIII.

Anticorps anti-facteur VIII

L'hémophilie A acquise est liée à la présence, chez des sujets non hémophiles, d'anticorps dirigés contre le facteur VIII. Cette pathologie rare peut survenir notamment chez la femme enceinte, les patients ayant une pathologie auto-immune ou chez des sujets âgés.

La manifestation clinique la plus fréquente est la présence d'hématomes importants. Le pronostic vital peut être engagé et la prise en charge doit donc être rapide et appropriée.

Le diagnostic repose sur le titrage d'un inhibiteur spécifique dirigé contre le facteur VIII par les méthodes de Bethesda ou de Nijmegen. De tels inhibiteurs sont également plus fréquemment rencontrés (10 à 15 % des patients) chez les hémophiles ayant reçu un traitement substitutif contenant du facteur VIII. Ces patients hémophiles se sont immunisés en développant des anticorps anti-facteur VIII.

Maladie de Willebrand 2N (Normandie)

Se caractérise par la présence de variants du facteur Willebrand ayant une affinité faible pour la liaison au facteur VIII. Les taux de facteur VIII sont abaissés et ceux du facteur Willebrand antigène sont normaux. Le taux de facteur VIII dépend de la nature des mutations présentes sur le facteur Willebrand. Le diagnostic différentiel avec l'hémophilie A repose sur la mesure de l'affinité du facteur Willebrand du patient pour le facteur VIII.

Autres maladies de Willebrand

Les autres formes de la maladie de Willebrand dans lesquelles le taux de facteur VIII est corrélé au taux de facteur Willebrand antigène.

Les déficits combinés en facteur VIII et en facteur V constituent une anomalie rare dont la prévalence est estimée à un pour un million. Cette prévalence est néanmoins bien supérieure à la combinaison théorique des prévalences des déficits en facteur VIII et des déficits en facteur V.

Cette anomalie est due à des mutations survenant sur les gènes, le plus souvent ERGIC (aussi appelé LMAN1), plus rarement MCFD2, codant des protéines transporteuses impliquées dans le transport intra-cellulaire des facteurs VIII et V et se traduit, en général, par des taux de facteurs VIII et V modérément abaissés, entre 5 et 20 %.
Le diagnostic biologique repose sur l'allongement simultané du temps de céphaline + activateur et du temps de Quick, qui permet ensuite de mettre en évidence le déficit en facteur V. Il est recommandé de mesurer au moins une fois le taux de facteur VIII chez tout patient porteur d'un déficit constitutionnel en facteur V, pour ne pas méconnaître une telle anomalie.